Form ini menggambarkan penggunaan dana per kategori secara terperinci untuk masing­masing komponen. Untuk masing­masing komponen diperinci lagidengan kegiatan di masing-masing sub komponen untuk per kategori. Periode yang digunakan adalah periode triwulan ini, periode sampai dengan triwulan ini untuk tahun yang bersangkutan, dan periode sampai dengan triwulan ini dari mulai proyek berdiri. Form ini hanya dibuat oleh PSSU.